Medicijnen bestellen

Bestelformulier

Naam: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Beschikbaar op tel: *

E-mail: *

Geneesmiddelen: *

De medicijnen kom ik ophalen

Bezorg de medicijnen op het bezorgadres

Ophaal mogelijkheden:

Bezorgen in Almere (tussen 13:00 en 17:00uur):

Bezorgdatum: *

Geneesmiddelen mogen in brievenbus bezorgd worden

Geneesmiddelen persoonlijk bezorgen

Bezorgadres

Eigen adres (conform boven)

Afwijkend adres namelijk:

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Beschikbaar op tel: *

Opmerkingen:

Ik wil graag mijn inloggevens ontvangen op mijn e-mailadres zodat ik in de toekomst deze bestelling kan herhalen.

Let op:

Neem het originele afhaalrecept mee bij het afhalen van uw geneesmiddelen!